介護にかかわる申請・届出様式
更新日：2023年2月27日
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関連ファイル
- 【様式】介護保険（要介護・要支援）認定申請書（WORD：39KB）
- 【記入例】介護保険（要介護・要支援）認定申請書（PDF：571KB）
- 【様式・記入例】要介護・要支援認定申請取り下げ申出書（WORD：14KB）
- 【様式】要介護認定等情報提供申請書（WORD：40KB）
- 【記入例】要介護認定等情報提供申請書（WORD：50KB）
- 【様式・記入例】負担限度額認定申請書（EXCEL：73KB）
- 【様式】介護保険にかかる送付先変更届（WORD：42KB）
- 【記入例】介護保険にかかる送付先変更届（PDF：240KB）
- 【様式・記入例】被保険者証等再発行交付申請書（WORD：62KB）
- 【様式】主治医意見書作成料 口座振替依頼書（WORD：30KB）
- 【記入例】主治医意見書作成料 口座振替依頼書（WORD：38KB）
- 【様式・記入例】主治医意見書作成料 請求書（EXCEL：46KB）
- 【様式】おむつ購入費支給に係る報告書兼請求書（WORD：30KB）
- 【様式】おむつ購入費支給請求書付表（利用券明細）（EXCEL：92KB）
- 【様式】障害者控除対象者認定申請書（WORD：18KB）
- 【記入例】障害者控除対象者認定申請書（PDF：206KB）
- 【様式】住所地特例適用・変更届（WORD：22KB）
- 【様式】住所地特例終了・資格喪失届（WORD：50KB）
- 【様式・記入例】おむつ購入費支給申請書（ワード版）（WORD：110KB）
- 【様式・記入例】おむつ購入費支給申請書（PDF版）（PDF：279KB）
- 【様式・記入例】おむつ購入利用券再交付申請書（ワード版）（WORD：94KB）
- 【様式・記入例】おむつ購入利用券再交付申請書（PDF版）（PDF：135KB）
- 【様式】施設入居・退居状況（WORD：18KB）
- 【様式】認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所の利用にかかる理由書（WORD：21KB）
- 【注意点】認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所の利用にかかる理由書（WORD：22KB）
- 【様式】新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等有効期間合算申出書（WORD：22KB）
- 【様式】委任状（PDF：112KB）
- 【様式】居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（EXCEL：45KB）
- 【様式】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（EXCEL：49KB）
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このページに関する問い合わせ先
保健福祉部 高齢介護課 介護保険係
電話番号：0226-22-6600
内線番号：406,407,408,409
